超声心动图与心肌不同步相关的一个实用的更新旧的和新的超声技术参考


日期: 2012-9-6 14:19:47           点击数 :36

发病率和死亡率高,严重的患者左心室(吕)收缩功能障碍和心源性间期延长比那些间期正常。时限是目前使用的理由是,它反映了存在的心室不同步。然而,30–40%的患者选择根据一个延长不接受心脏再同步化治疗(阴极射线管)因为它们没有显示任何重大逆吕重塑和时限没有准确区分反应的阴极射线管。因此,机械不同步(尤其是心室不同步)似乎是更重要的比电气dyssinchrony。会前和post-echocardiographic评估要求结合传统的和具体的应用范围从M型和脉冲/连续超声,脉冲多谱勒组织,离线分析颜色组织速度成像,应变率成像,实时三维重建然而,不存在没有共识的最佳做法和最佳超声参数选择候选人和心电图表现正常心脏传导仍然是主要的标准指南。本文是一个实用的更新的超声方法和测量房室,跨室和心室不同步,并介绍了经验,使用常规超声心动图和更先进的技术。通过这些经验,全球数额吕不同步的关键似乎是:更大的心室不同步,较高的可能性显着吕逆重构。在阴极射线管,它是需要进行评估的最佳房室延迟和ventricular-ventricular延迟设置,最大限度地提高左室收缩功能。

背景
发病率和死亡率高,严重的患者左心室(吕)收缩功能障碍和心源性间期延长比那些间期正常[1]。双心室起搏(bivp)和心脏再同步治疗(阴极射线管)已成为额外的治疗目的是同步双心室激活和收缩患者的严重慢性心力衰竭(心衰)相关室间传导延迟。阴极射线管是有效的改善功能的能力和一定程度的二尖瓣返流[2—4],首先,在降低死亡率的情况下难治性心力衰竭。心班第四,一个左室射血分数(英法)的≤左室舒张末期内径> 35%,一个30毫米/米2表面心电图QR S波的持续时间“120毫秒,连同需要最大药理治疗,被认为是从准则病人选择的阴极射线管 [5]。

时限是目前使用的理由是,它反映了存在的心室不同步。然而,30–40%的患者的基础上选出一个延长不接受由阴极射线管由于他们没有显示任何重大逆吕重塑(一≥15%减少左室收缩末期容积六个月后植入) [6,7]。此外,时限不能准确区分反应显像管[8]。虽然因素负责缺乏有利的反应可能是导致赶忙或适当的位置吕领先,机械不同步(特别心室不同步)似乎是更重要的比电dyssinchrony,和超声心动图应广泛使用之前和之后植入阴极射线管的设备[9,10]。

会前和post-echocardiographic评估,包括传统的和/或特定的应用从M型和脉冲/连续超声,脉冲多谱勒组织,离线分析彩色组织速度,应变率成像(斯里兰卡),和实时三维重建 [9—13]。不同方式的经超声方法能够确定3种不同的机械不同步:1。房室dyssinchrony,2。机构心室不同步,3。心室不同步。

1。房室不同步
房室(视听)不同步发生在扩张型心肌病患者和第一度房室传导阻滞和是第一个目标的两院制心脏起搏器的阴极射线管在90年代早期[14]。影音不同步的持续时间减少心室充盈,从而诱导的外观舒张二尖瓣及三尖瓣返流和减少心搏量。最佳的房室延迟后,阴极射线管短,但较长的延迟可能是必要的,在某些情况下(例如,在伴随房的延迟)。优化房室延迟的指导通过经颅多普勒记录二尖瓣流入(二尖瓣流入方法)[11—13,15],需要记录二尖瓣流入模式在扫描速度为100毫米/秒,与样本量放在提示二尖瓣传单的二尖瓣关闭;必须明确界定的时候,心电图R波(图1)。该方法不能适用于存在房颤(没有速度)。此外,当房室延迟很短(= 60–80毫秒),持续时间,速度可以成为短诱导少心房贡献左室充盈时间增加,但总。

图1。 优化房室延迟后,阴极射线管的脉冲多谱勒二尖瓣流入模式。在编程房室延迟180毫秒(上)的二尖瓣关闭阀门时开始前的心电图QR S波。优化房室延迟120毫秒(下图),舒张压灌装时间较长时间和心房充盈保存。(改性从agler达,我echocardiogr晶片2007 20:76–;90)。

2。机构心室不同步
机构心室不同步是不一致的时代之间的权利心室(右)和左室收缩。密码或连续的主动脉和肺动脉血流图像水流速度是目前用来衡量跨室机械延迟(ivmd),其中包括记录左室流出道(心尖5-chamber观)和右心室流出道(胸骨旁短轴观点的大血管)和不同的计算在时间之间的心源性波发病和发病的左心室流出和时间之间的发病和发病的房车流出[11,12】(图2)。这些时间间隔分别反映左室和右室射血前期(人教版)。ivmd值“40毫秒和价值观的吕前期> 140毫秒被认为是病理 [16]。经颅多普勒记录左室和右室流出速度(扫描速度为100毫米/秒)需要适当的增益和壁滤波设置可视化的开幕式和闭幕式的点击。当使用脉冲都卜勒,样本量必须放置在近端肺和主动脉瓣。这种方法的局限性包括存在肺动脉高血压和/或右心室收缩功能障碍,可延长房车,和同时受损,增加左室压力非常严重的充血性心力衰竭。

图2。 计算室间隔机械延迟的标准超声方法。时间从心电图波发生左心室流出道(= 211毫秒)(左小组)长于发生的时间从发病的右心室流出道(= 122毫秒)。由此产生的跨室机械延迟(ivmd)是89毫秒,从而显示出显着的室间不同步。

另外,脉冲多谱勒组织可以用来确定ivmd测量波的时间从发病高峰心肌收缩速度(拧米()的右心室游离壁三尖瓣环)与同一时间低压侧二尖瓣环(心尖四腔观)[9]。

重要的是国家,室内不同步不相关逆转左室重构后的阴极射线管,即使数据从患者和无冠状动脉疾病是分别进行评价[17—19]。

3。心室机械不同步
心室不同步的特点是无论是早产儿或晚期收缩左室壁节段由于延迟电传导[20]。它可以通过简单的M型,脉冲多谱勒组织,或者,更好的,彩色组织速度成像(积分),斯里兰卡和三维超声心动图。

M
心室机械延迟可确定的基础上简单的m-mode-derived 室间隔到后壁运动延迟(spwmd),即,在不同时间的间隔和后壁收缩[12,21,22]。在M型光标定位垂直间隔和后壁基地左心室,在胸骨旁短轴(或轴)的看法:spwmd之间的区别是时间从出现心源性波的初始峰值位移后的间隔,并从一开始时的QR S波的收缩期峰值位移后壁(扫描速度为100毫米/秒)(图3)。在原有的经验pitzalis等人对20例晚期心失败,一个spwmd(确定在胸骨旁短轴观点)> 130毫秒被视为病理和spwmd预测逆吕重塑和长期临床改善在阴极射线管,与100%的敏感性,特异性63%和85%的准确度[21,22]。这种方法的主要优点对应的低成本技术和可在所有的超声心动图机。限制包括不可能测量spwmd在贫困患者声学窗口,以往的间隔或后前壁心肌梗塞,或异常室间隔动议继发右心室压力或容量负荷。此外,M型只能看到dyssinchrony的前隔或后壁而其他吕墙壁可以参与。马可斯等人强调低可行性spwmd(测量胸骨旁长轴观),其中也有穷人的敏感性(24%)和特异性(66%)预测的反应显像管的79心力衰竭患者[23]。

图3。 室间隔到后壁运动延迟(spwmd)。spwmd在正常的主题(左)和病人充血性心力衰竭和左束支分块。(修改agler达等人,我echocardiogr晶片2007 20:76–;90)。

一个新的方法,报告的sassone等人[24],决定侧壁的收缩后位移(lwpsd),测量的差异间隔从发病到最大收缩期位移波左室侧壁的基底(评估M型在心尖四腔观)和从波开始到开始二尖瓣速度(评估利用都卜勒二尖瓣流入)(图4)。一个积极的lwpsd,即一个较长的时间间隔最大向内位移低压侧比间隔开放二尖瓣严重收缩后,确定了收缩和已被证明是一个独立的预测反应的阴极射线管在48例终末期心力衰竭和左束支传导阻滞。感兴趣的,尽管评价心室dissynchrony基于延迟的一个单一的心肌墙lwpsd可以预测反应,阴极射线管。这可以依靠的事实是,在存在左束支传导阻滞,侧壁是最新被激活,理论上代表最优目标吕导致定位。该方法还没有测试在患者左束支传导阻滞和其诊断的准确性是未知的。此外。它需要相同的心率测量时的M型和脉冲超声成像。

图4。 方法测量侧壁收缩后位移(lwpsd)。它是衡量不同的时间间隔从发病到最大波收缩位移的基底左心室侧壁(评估M在心尖四腔心切面)(上)和时间间隔从波开始到开始二尖瓣速度(评估利用都卜勒二尖瓣流入)(下)。在这个例子中,正面价值的差异表明共存节段性收缩后收缩和舒张松弛。(修改sassone二等人,型2007 100:470–;475)。

脉冲(星期三)组织
确定时间的心肌收缩速度(拧米)是一个重要的和简单的超声心动图手段评估心力衰竭前/后的阴极射线管。利用脉冲多谱勒组织是其良好的时间分辨率的测量室内机械dyssinchrony,和其可用性在大多数心脏超声系统。各种脉冲组织血流参数已经提出 [25]。最广泛使用的测量对应之间的时间间隔的开始对心源性QR S波的米峰(=时间的米峰)之间的时间间隔发病和发病的波米(=时间的米发病),对应于吕前期(图5)。心室机械延迟已被定义为不同的“65毫秒时间的米峰值之间的低压部分[26]。接收器工作特性曲线分析表明,这一临界值产生了敏感性和特异性80%预测临床改善和92%预测逆转左室重塑85例终末期心脏衰竭,波持续时间“120毫秒,和左束支传导阻滞[26]。

图5。 方法测量脉冲组织普勒峰值时间及时间发病钐(左图)。在右面板中测量峰值时间钐(上图)和时间发病钐(下)描述。是心肌心房收缩速度,它=时间,时间=心肌舒张早期速度,用=心肌松弛时间,钐=心肌收缩速度。国防部从agler达等人,我echocardiogr晶片2007 20:76–;90。

扩展这些方法已被提出的记录二维成像在4 - 2—和5-chamber心尖的意见,以便晚上组织样本量在具体的心肌段和测量峰值的问米和/或问到米出现在各种低压部分。一些低压部分进行评估,主要包括12段模型(左室基底和中间段在4 -,2 -和5-chamber意见)而左室心尖段不被视为可靠的由于基底顶心肌梯度的组织血流。技术改进包括需要设置速度规模脉冲组织多谱勒显示光谱速度为20厘米/秒以上的及以下的零基线因为心肌运动的特点是低速度。频谱增益通常必须减少,壁滤波器调整和光谱速度记录在扫描速度为100毫米/秒(在举行呼吸呼气),为获得清晰的划分米发病高峰。机电拖延已平均至少有3个心脏周期的。主要的限制脉冲组织多谱勒对应的不可能性测量时间间隔的不同部分在同一心动周期。它也需要考虑到的米记录在心尖意见反映左室纵向缩短和不周收缩。

彩色多谱勒组织
离线彩色多谱勒组织来源的组织速度成像(积分),组织同步成像(抗体)和斯里兰卡都可以用来评估心室不同步的纵向平面(心尖意见)。共同的优点是这些技术的测量不同步可能对吕墙壁(=水平不同步)和不同的部分相同的吕墙(=垂直同步)在一个给定的看来,从同一心动周期(图6)。喜欢晚上组织,技术措施时间的米峰(笔的)或时间的米发病左室基底和中间部分的三个标准心尖意见[27,28】(图7)。通过确定存在一个或多个差异“50毫秒之间的区域时的米发病,ghio和同事已经表明,室内不同步可检测即使在29.5%例晚期左室功能不全,但正常QR S波持续时间[29]。使用低压12段模型(积分心尖测量也不可靠),一个不同步指数(迪)可以导出为标准偏差的平均值的的(笔的—标准差)[27,30】(图8)。在他的个人经历于等人发现,不的差> 32.6毫秒预测逆吕重塑后的阴极射线管100%的敏感性,100%特异性和100%的准确度在30名候选人,阴极射线管[30】(图8)。

图6。 方法记录和测量心室水平和垂直不同步的离线彩色多谱勒组织技术。水平不同步之间发生相对墙壁。垂直不同步不同阶层之间的墙。
图7。 样品的峰值时间(T)来衡量离线颜色积分前和后的阴极射线管水平前间隔和后侧壁,心尖5-chamber观。主动脉瓣开放(一)和关闭(标准)是由以前的位置标记的开始和结束左心室血流流出。pre-crt的后侧墙(上)明显延迟相比,其前间隔。post-crt时间期限的墙壁之间的明显缩短(下)。(修改innelli磷等,超声心动图2006 23:709–;716)
图8。 方法计算不同步指数和预测能力低压逆重塑。在上面板的方法计算不同步指数,即,标准偏差指标(ts-sd)测量基底和mid-segments想象的心尖意见。在较低的面板,ts-sd表明预测能力的一种有效的左心室逆重塑后的阴极射线管(下)。价值ts-sd > 32.6(黑色三角形)预测的有效逆转左室重塑(dlvvs =三角洲左心室收缩末期卷后,阴极射线管)。患者pre-crt值ts-sd < 32.6(空的)做不存在显着左心室逆重塑在后续。(修改于厘米等铝,型2003 91:684–;688)

我是一个实现的的方法。它体现了的在多个低压部分彩色编码的壁运动绿色(相应的早期收缩收缩)或红色,相当于延迟收缩(敏感性= 87% = 81%,特异性和准确性= 84%停产价值34.4毫秒56例有严重心脏衰竭)[31]。

超声仪器运行彩色多谱勒组织还能够确定区域机电拖延手段离线分析纵向斯里兰卡其中,比较积分,有优势,区分主动收缩从被动心肌运动。一般来说,检测心室不同步利用应变(%)和应变率(1 /秒)是以揭露心肌“后收缩期缩短”主动脉瓣关闭之后(司机),即在心肌舒张松弛时间(图9)。各种方法已经被提出了计算心室不同步斯里兰卡,其中一些(例如,%吕基地与延迟收缩)准确预测吕反重塑阴极射线管而复杂,需要相当的经验的算符[32]。一个简单的方法,从男性和同事,措施标准偏差的平均time-to-peak-strain(tps-sd12毫秒),左室基底和mid-segments获得三个标准心尖意见:一个tp-sd > 60毫秒是一个很好的相关反应的阴极射线管37例扩张心肌病,虽然敏感性,特异性和准确性尚未确定用这种方法[33】(图10)。另一个最近提出的可能性,porciani等人,认为所花的时间12左心室节段收缩后,即,在等容舒张时间,和措施时间跟踪和应变超过标准(令人兴奋的)在12左室基底和mid-segments(截止值= 760毫秒,93.5%的敏感性和特异性82.8%)(图11)[34]。这种方法的好处是区分“收缩收缩不同步”,即,时间分散的区域内机电延迟喷出阶段,从“舒张收缩不同步”,而不能检测分析弹射阶段的心脏周期的。值得注意的是,在他们的经验,porciani等人发现良好的敏感性,但特异性差(= 82%)(= 39%)的tvi-derived笔的-标准差。尽管宇等人表明,sri-derived后收缩期缩短12低压部分是一个很好的预测反吕重塑不仅对非缺血性患者[35],斯里兰卡指标概念的优点是指“真正”的收缩现象而彩色积分是无法区分“主动”与“被动”运动的低压部分。

图9。 应变(%)基底后间隔和侧壁心尖四腔观。侧壁显示异常松弛(积极的迹象,其曲线)在收缩,一个运动,相反,基底后间隔。
图10。 纵向应变源性不同步。纵向应变源性不同步说明了12-tps-sd(白色箭头)评价三标准心尖意见(4 -,2 -和5-chambers)在阴极射线管。在回覆病人(上)租值的离散表示严重程度不同步。在一个非响应病人置彼此非常接近,表明低水平的心室不同步。(修改梅莱丁等人,欧洲心脏杂志2006 27:1070–;1078)。
图11。 方法来测量时间超过主动脉瓣关闭收缩。总结的时间追踪超过应变的主动脉瓣关闭(令人兴奋的)计算在12左室基底和中间部分的标准心尖意见。阿武=主动脉阀开启,H =主动脉瓣关闭(修改porciani机器翻译等,欧洲心脏杂志2006 27:1818–;1823)

这一点很重要,所有的彩色组织普勒技术要求二维框架率高(> 90帧/秒)[36],二维图像进行优化的一个狭窄的行业,包括宽度基部和中间部分相对左室壁及深度设置,包括左心室,二尖瓣环和底座的左心房[37]。彩色组织多普勒增益必须加以调整,以显示心肌运动清楚的。至少有3个心脏周期应被记录在举行呼吸。前进行测量,主动脉瓣开放(=一)和标准必须以一个先前的记录私服都卜勒的左心室流出道,以避免混淆收缩(正常)和收缩后收缩(异常)[37]。

二维应变(斑点跟踪)技术最近被用来评估径向不同步前/后的阴极射线管。斑点追踪已应用于常规心室短轴图像计算从多个圆周径向应变点平均六标准节和不同步的时间高峰径向应变已被证明是相关的组织措施在47个科目 [38]。一个时间差≥130毫秒之间的径向应变峰值左室后壁和前隔已证明是高度预测的一种改进的英法期间的后续行动,与89%的敏感性和83%的特异性[38]。

三维超声心动图
三维(三维)超声心动图可以对心室不同步评价分析室壁运动在多个顶面在同一心动周期。它也提供了更好的空间分辨率比单一平面。全球左心室容积数据集已被用来确定一个不同步指数所对应的的标准偏差的平均时间间隔需要的多低压部分达到最小收缩末期容积[39】(图12)。该指数是表示为百分价值的整体心脏周期,以能够比较不同患者的心率。阴极射线管反应(=改进对nhya类)显示显着减少这一三维不同步指数,其中平行减少左室舒张末期容积和增加效率[40]。之间的协议三维和积分在确定规模的心室不同步和网站的最大时延差只有16%[39]。优势的三维方法包括可行性评估所有低压部分和所有的纵向,径向,圆周元素的吕收缩。本限制三维方法是其理想的可行性(< 80%),其时间分辨率约40–50毫秒,它无法区分积极从被动运动或使分析存在房颤和/或复发性早产节拍。此外,该指数还没有一个公认的分界点。

图12。三维源时间曲线的16段模型。介绍三维源时间曲线的16段吕模型患者心室不同步。每一个吕心肌部分编纂由不同的颜色。

一个新的“实时”三维的方法获得三个标准心尖意见相同心脏的跳动(三)。图像也可以获得在戚家方式(图 13),从而使三维”表面绘制“可视化程度不同步。该方法是一种快速(几秒钟)和容易执行,但有一个较低的时间分辨率比二维戚家。部分经验从badano等人[41,42]指出了可行性和快速采集的使用这个工具。一个最近的研究表明,一个三吨的—标准差(即,标准偏差的时间延迟在所有低压部分计算三维抗体)= 35.8毫秒的预测,急性(48小时后,阴极射线管)逆转左室重构与91%敏感性和特异性85%[43]。

图13。 三维表面渲染“戚家的分析,吕不同步。这种方法获得的3个标准心尖意见相同的心跳(左面板:上级=四腔观;中间= 2室;亚= 5-chamber)在戚家方式(中间)。通过使用这个工具有用的几个参数即可确定(左图)。

什么测量之前和之后的阴极射线管
其理由的多次提到的经验,超声检查候选人需要特定的测量机械不同步的阴极射线管。这可以通过结合密码/连续波多谱勒和M型超声心动图(或脉冲多谱勒组织彩色多谱勒组织或衍生技术或三维成像)。表1名单的截止值的主要技术,预测反应时的阴极射线管表2sumarizes敏感性,特异性和准确性,并确认或有争议的这些数据技术。同时验证结果表明只有由同一研究他创建了一个方法,后续研究的其他作者报告矛盾的结果时,使用以前验证指标。它也将采取考虑到所提出的方法和技术已应用的限制人口样本大小和信息的时间需要的数据采集和/或分析已很少报道。一般来说,心室不同步似乎更预测的反应比机构心室不同步的全球的吕不同步的关键似乎是通过使用不同的超声技术:更大的心室不同步,较高的可能性重大逆吕重塑。其他技术相比,三维超声心动图具有潜在的重要的优势,以确定全球心脏不同步在相同的心跳。阴极射线管后,超声心动图提供了可能性评估的最佳房室延迟和维维延迟设置最大左室收缩功能的。

表1。主要超声技术,参数和参考值检测心室不同步和预测左心室扭转重塑。
表2。敏感性,特异性和准确性,并验证或矛盾的数据的主要超声技术在表1。

虽然一些研究显示优越性的超声超过时限时间评估吕不同步,有没有确凿的数据预测显像管的反应要么使用常规或更先进的超声心动图技术。心脏衰竭(resynchronization-heart护理高频)是唯一的大型随机研究对照试验,需要直接,超声测量心脏不同步中的一个子集的患者有轻度至中度肿大(120–Q = 149毫秒)(5)。然而,在护理高频研究只有92例(11%)接受基于多谱勒显像管超声心动图评价心肌不同步。因此,结果不能被视为详尽。这是意料中的事,因此,的心电图表现异常心脏传导仍然是主要的标准来确定病人与dyssynchronous心室收缩。因此,没有共识的定义心脏不同步,还存在的主要心血管协会[44—47],虽然一些提到的超声心动图的措施似乎非常有前途

 

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