左心室功能障碍的早期识别和在系统性硬化患者的危险分层的作用的详细参考


日期: 2013-2-19 10:10:32           点击数 :45

系统性硬皮病(SSC)是一种自身免疫性慢性病的特征是弥漫性纤维化涉及多个器官,包括心脏。我们研究的目的是分析左心室(LV)心肌变形,利用二维应变,在无症状SSc患者与正常左室射血分数。

方法
我们招募了29例患者(28女,4年65±)和30例(23女,64±2年)。组织多普勒成像(TDI)和二维超声心动图研究应变分析进行;此外,患者被提交到一个为期两年的随访发生心血管事件。

结果
标准的超声心动图参数和TDI速度与群体之间。LV纵向(LS)和环向应变(CS)较低的患者比对照组(13.1±−4.8与−22.6±4.1,P<0.001;15.3±6.2与−20.4±5.6,P = 0.001),而径向应变(RS)组间可比性;此外,LS和CS与血清Scl-70抗体水平呈显著正相关发现(R = 0.74,P = 0.001;r=0.53,P = 0.025)。此外,患者的心血管疾病事件后续过程中表现出更大的减值的LS和CS(−10.3±2.5与−14.4±4.1,P = 0.015;14.2±3.1与−20.1±1.6,P = 0.048)和较高的Scl-70抗体的血清值(P = 0.047)。

结论
左室功能的损害,往往是亚临床的,恶化的SSc患者的预后,导致心血管并发症的风险增加。二维应变,允许低压异常的早期检测和更大的患者的识别心血管疾病的风险,可能是一个有用的工具,以提供一个更准确的管理SSc患者。

关键词:系统性硬化症;超声心动图;左室功能不全;二维应变;预后
背景
系统性硬皮病(SSC)是一种以炎症性自身免疫性疾病,广泛血管病变及纤维化涉及各种组织和器官,如皮肤,肺,胃肠道,肾脏,心脏和血管【1—3]。多种心脏畸形,包括室性心律失常,传导障碍,心包积液,心肌纤维化和心肌缺血,已报道,频繁,在SSC和与较差的临床病程【4]。特别是,右心室(RV)功能障碍,通常与肺高血压,一直以来,传统上,被认为是心脏损害的标志在SSC,而左心室(LV)的参与,在验尸报告证实,一直不太广泛的评估【5,6]。由于LV异常往往是通过标准的超声心动图临床检测只有在高级阶段的疾病,心肌变形的评估,通过使用二维(2D)菌株,可能是特别有价值的识别在SSc早期左心室的变化,使这些患者更适当的管理尤其是对的心血管并发症的预防。

本研究的目的是评价左室心肌变形,利用二维应变,尤其是对临床结局的影响,在无症状的SSc患者保存完好的左室射血分数(EF)。

方法
研究人口
我们招募了29例无症状的患者(28名女性,平均年龄65±4年)通过SSC和30名健康受试者的影响(23女,64±2年)。所有患者均完成SSC的美国风湿病学会提出的标准【7],以时间为15±8年从诊断疾病的扩散形成的影响。应用于疾病的症状/体征发病的治疗方案,是,在所有患者中,强的松龙前列腺素E1(凯时)协会。肺受累的胸片意味着在每个病人的研究电脑断层扫描,以检测间质纤维化。临床检查,血清学试验和超声心动图在每一个主题进行。此外,从患者和对照组的电话访谈获得后续信息,他们的亲属或医生每六个月到两年。预定义的终点心血管事件的症状和/或心脏衰竭症状的新发型冠状动脉疾病,在后续的心房颤动或心血管死亡。动脉高血压患者(收缩压/舒张压>140/90毫米汞柱),记录冠状动脉疾病,中度到重度的心脏瓣膜病,心肌局部asynergies,受损的LV EF(<55%),心房颤动,肾功能不全(定义为肌酐清除率低于90毫升/分钟/ 1.73米2)和明显的肺间质纤维化被排除在外。受试者的不足声窗也被排除在外(4的患者被排除在外)。所有的病人了书面知情同意我们的研究协议,是由我院的支持伦理委员会。这份手稿的作者已经证明他们遵守随着国际心脏病学杂志出版道德的原则 【8]。

超声心动图研究
所有超声心动图检查,用我的实验室进行50超声心动图机(百胜,佛罗伦萨,意大利),配备2.5 MHz的相控阵换能器。从标准的观点得到了二维图像(胸骨旁长轴和短轴切面,心尖四腔,腔和长轴视图)。在每一个主题左室舒张(EDV),收缩末期容积(ESV)和双翼飞机辛普森的EF测定。计算左心室质量,根据Devereux公式,用M型技术,从中期心室短轴切面和体表面积换算为【9]。局部室壁运动的定性评估是根据16段进行美国社会的超声心动图模型【10]。二尖瓣血流测量从心尖四腔心切面获得配售二尖瓣瓣尖样品的体积,和E和A波峰值速度,E / A比值和E波减速时间的测定。RV舒张末期直径测量,根据美国超声心动图学会推荐,在胸骨旁短轴(RVOT PROX)和心尖四腔观基础水平(RvD1)【11]。三尖瓣环收缩期游览(TAPSE)与M型光标测量位于三尖瓣环的游离壁角;此外,RV面积变化分数(FAC),定义为(舒张末期面积–收缩末期面积)/舒张末期面积100×,从心尖四腔心切面计算。三尖瓣返流峰值流速,利用连续波多普勒技术测量,采用估测肺动脉收缩压(SPAP)。

组织多普勒成像(TDI)在心尖四腔测量心肌速度的观点,将样品体积的左心室室间隔交界二尖瓣环。收缩期峰值(S),早期(E)、舒张晚期(A)心肌的速度被记录并计算E / E比率。

在每一个主题,应变进行分析:利用专用软件包(心肌矢量应变TM,百胜,佛罗伦萨,意大利)。有了这个软件,已经验证在以前的研究【12,13],节段应变的评价是从2D视频剪辑的基底进行数字化,左心室中部,顶端的胸骨旁短轴4和两腔观。心内膜边界手动跟踪作为一个序列的13个等距点通过这些点的位移帧自动评估框架。全球和径向段值,周(心内膜下层)和纵向菌株(RS,分别得到了CS和LS)。跟踪质量验证为每个段和低质量的图像被排除在应变分析。

统计分析
数据被表示为平均±SD。统计分析用SPSS进行统计软件(SPSS V.17 Windows,SPSS。Inc.,芝加哥,IL,USA)。独立的t和卡方检验进行组间比较连续和分类变量,分别。皮尔森和Spearman系数进行相关性变量之间的。探讨心肌应变测量的重现性,温和的奥特曼进行分析,对帧内和观察者间的变异性观察。0.05或更低的值被认为是显着的。

结果
与SSc患者的心血管危险因素的患病率的一般特性与健康对照表1。有没有显着的患者和对照组之间的差异对年龄,收缩压/舒张压及主要心血管危险因素的患病率随着性唯一的例外,因为一个更大的患病率在女性性别SSc组(P = 0.03)。如表2,两组没有彼此不同方面的LV质量,EDV,ESV,EF,多普勒二尖瓣舒张期流速、E波减速时间以及RV的直径,TAPSE和FAC;不同,肺动脉收缩压轻度增高的患者方面的控制(P<0.001)。

表1。 控制和患者的总体特征
表2。 在患者和对照标准超声心动图参数

结果获得的参数从TDI和二维应变分析表 3。TDI收缩和舒张速度以及E / E比率之间的比较患者和对照组;另一方面,在患者CS和LS均显著降低在健康受试者(P = 0.001和P<0.001)[图1图;2,上面板],而观察方面均无显著差异RS。

表3。 对照组左心室组织多普勒速度和全球菌株和病人
图1。 例左室的周向应变,从室旁短轴观[上板],和纵向应变,从心尖四腔心切面查看[下板],在SSc患者[左]和一个健康的主题[右]。
图2。 直方图,标准偏差的酒吧,左心室纵向(LS)和周(CS)患者和对照组[上板之间的菌株,A和B ]患者之间并没有心血管事件[下板,C和D ]。

此外,在亚组的患者产生积极Scl-70抗体(58%患者的总体组),血清水平之间呈显著的线性相关对Scl-70抗体和LS和CS被发现(R = 0.74,P = 0.001和R = 0.53P = 0.025,分别)[图3]。

图3。 线性回归线之间的纵向应变(LS)和Scl-70抗体血清水平[ ]和左面板之间的圆周应变(CS)和Scl-70抗体血清[右面板]。

随访资料26(89%)29例和22(73%)30健康受试者。平均随访时间为20±4个月。在随访过程中,预先定义的心血管事件达12例心房颤动发生的6例(50%),症状/体征心力衰竭(疲劳,呼吸困难,周围水肿)在余下的6例(50%);无心血管事件的观察在健康受试者。如表4,无显著性差异,关于事件的发生,被发现关于年龄,主要心血管危险因素和标准的超声心动图参数。另一方面,如表5,尽管没有显着的趋势下的TDI的速度和更高的E / E比率例在随访显示事件,只有LS和CS显著减少在患者的事件时,比别人[图2,下面板]。此外,在与心血管事件的患者,更大的患病率Scl-70抗体阳性(83%),此外,显着增加值血清Scl-70抗体水平被发现(P = 0.03和P = 0.047,分别)。

表4。 一般特征和患者的超声心动图参数与标准没有在随访期间的心血管事件
表5。 患者左心室组织多普勒速度和全球菌株有没有在随访期间的心血管事件

重现性
我们取得了良好的内部观察者和观察者间的重复性测量LS(−1.3±6.2%和−2.4±6.8%,分别),CS(−1.7±4.6%和−3.1±6.2%,分别)和RS(4.7±±12%和5.1 17%,分别)。

讨论
左室心肌受累,虽然亚临床和,因此,往往低估了,与疾病的预后更差,导致心血管疾病风险增加SSc患者的并发症【14,15]。由于标准的超声心动图,与LVEF和PW多普勒二尖瓣评估流入参数,证明是,在各种疾病和SSC的同时,往往不足识别早期心肌异常,其他的诊断工具是为了检测心脏损害的发病【16—18]。在这方面,TDI和,最近,二维应变,已被证明是提供一个心肌功能更准确的评价。

本研究的主要发现有:1)的LS和CS的损伤,检测只有通过二维应变的手段,在无症状的SSc患者在重大缺失对于其他超声参数的差异,包括TDI,比较与健康受试者;2)的LS和CS的血清水平显著相关对Scl-70抗体;3)减值的LS和CS患者心血管事件后续过程中;4)高值血清Scl-70抗体水平与心血管事件的患者。

随着在SSc RV异常多的报道,通常继发于血管间质性肺疾病导致肺动脉高压【19,20],以有机改变微血管和功能有关的原发性左室受累,包括冠状动脉血流储备减少,已观察到的【21—24];在这些数据的支持,研究采用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)在没有显示出多个心室灌注缺损冠状动脉造影证实的,尤其是在患者肺动脉高压【25,26]。由于这种血管病变,“修修补补”心肌纤维化的发展,与分布冠状动脉血管领土无关【27—30],领导,作为后果,多左室舒张异常包括收缩较低的TDI速度和受损的心肌变形【31,32]。在这方面,心肌的反射率之间直接的关系,评价集成心脏超声背向散射,和LV变形参数被发现由米勒等人。【33],以弥漫性患者的心肌功能更明显的减值SSC方面疾病,有限的形式,因此,确认的关键作用心肌纤维化硬皮病累及心脏。同样地,以前的研究已经证明,尤其是在弥漫性硬皮病,各种心肌功能异常包括较低的TDI速度和受损的应变尽管正常标准的超声心动图参数【34,35]。在这方面,TDI,虽然具有优良的时间分辨率,提出了一些局限性包括角度依赖性,无法区分被动从积极的运动和感兴趣区域的任意选择【36];另一方面,二维应变,尽管目前仍然缺乏标准化的限制的参考值,特别是由于国际供应商的变化,被证明是更灵敏、准确,比TDI,在心肌变形的评估,因此,在检测各种疾病早期心肌异常 【37,38]。我们的研究结果支持这些数据,我们观察到受损的LS和CS尽管保存其他超声参数包括TDI速度。同样,spethmann等人。【39]报道,在SSc患者与正常的LVEF,左室整体纵向减值应变和应变率,用斑点追踪超声心动图评价,与,特别是,降低基底节段心肌变形。此外,协会受损的LS和CS与VO2峰值和Holter心电图异常值较低结果是,以前,在SSc患者的观察【40]。在这方面,LV纵向变形的减值可能反映,尽管左心受累,发病初期,由于纵心内膜下纤维被称为是,特别是,脆弱的心肌损伤和缺血。此外,在更先进的LV心肌受累的患者,减值CS,除了异常的纵向变形,可能会发生,如发现我们研究。

我们观察到,此外,特别是损害病人的LS和CS与心血管疾病事件后续过程中,然而,有趣的是,没有显着的差异,与对心血管事件的发生方面,发现关于其他超声心动图参数,如LVEF,二尖瓣口舒张期血流参数,RV测量TDI速度。在这方面,到目前为止,据我们所知,只有在我们心血管事件的研究,已发现与受损的LV纵向关联和周心肌变形。这些数据,连同其他结果,通过欣奇克利夫等人获得的。【41],关于LV TDI速度与死亡风险的增加之间的关系在SSC,表明超声新技术,如二维应变,可能是有用的不仅在检测早期左室心肌参与南南合作也在心血管事件的风险更大的患者的识别。在这方面,对这些患者的心脏受累的早期诊断可能是特别有价值的以提供一个更适当的治疗管理,例如开始心脏保护药物包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂与β-受体阻滞剂,尽管这种治疗方法还没有被广泛的研究,到目前为止,在临床的设置。

此外,我们发现LS和CS减值和之间的一个显着的关系较高的血清抗体浓度与拓扑异构酶I,特别是低值抗体在非常高的血清心肌变形。此外,很高值Scl-70抗体的血清水平在患者心血管疾病的观察事件。这些发现支持LV异常的预后意义在这些患者心肌变形,由于Scl-70抗体,发现在约15–20%的患者,预示较差的临床结果的疾病,广泛报道 【42]。虽然有报道指出,到目前为止,这些抗体的关系限制性肺疾病,肺动脉高压和RV功能异常 【43],以日期Scl-70抗体在SSc LV和参与之间的关系,以最好的我们的知识,已经不是以前了,。

局限性
作为我们研究的一个限制,我们纳入的患者数量相对较少。这取决于SSC的患病率较低(约3和24/100之间)【44];我们的人口规模,然而,没有报道在以前的不同关于这一主题的研究。此外,我们不能直接评价心肌纤维化,利用心脏磁共振成像,超声背向散射积分或心肌校准活检,和,因此,我们只能假设纤维化和心脏之间的关系在我们的研究中观察到的异常。此外,作为我们研究的进一步的限制,我们得到的对象跟踪信息从电话访谈,从而,我们无法执行的临床和超声心动图在考试的时候心血管事件的发生。

结论
左室功能的早期损害,即使与较差的临床过程SSC,是,频繁,标准的超声心动图是临床症状和难以检测。超声新技术,如,特别是,二维应变,方便检测早期左心室功能异常发生在SSC和,此外,可以有助于识别患者的心血管事件的风险增加。因此,二维应变可能是一个有用的诊断工具,除了标准的超声心动图,在为SSc患者的常规评估提供更充分的管理这些患者尤其是对心血管疾病的发生有预防并发症。

 

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