可行性和经食管超声心动图的比较相关封堵室间隔缺损患儿经胸参考


日期: 2013-4-17 10:44:40           点击数 :22

小儿微创微创封堵治疗室间隔缺损的混合方法安全和有效的,并已经食管超声引导下进行(三)。我们应用经胸超声心动图(TTE)对这种混合的方法指导,比较与那些通过TEE TTE引导的结果。

方法
从2011一月到2012一月,71例VSD患者接受微创封堵。术后TTE或TEE和TTE评价,用于引导微创封堵。30例TEE,41例TTE。所有患者术后随访3个月。

结果
三组成功率为93.3%(28/30)的装置植入术,比较92.7%(38/41)在TTE组。在三组2例转为手术关闭,一为VSD证明了三通入口区受累,另一个装置植入术后中度主动脉瓣反流。在TTE两例集团也转移到一个外科手术,残余分流,另一个失败的在缺陷的软电线。此外,在TTE组的一个病人差一天的封堵术后。在3个月的随访,1例在三通组和在TTE组2例有轻度主动脉瓣返流。有没有发生心脏传导阻滞,血栓栓塞,或装置的位移两组。

结论
TTE引导VSD修补是可行的婴幼儿,结果相似发球指导,虽然谨慎是明智的。

关键词:超声心动描记术;先天性心脏病;心脏介入治疗室间隔缺损;
景区简介
室间隔缺损(VSD)是最常见的先天性心脏疾病,约20%的先天性心脏病的会计。一个大的VSD可能导致反复呼吸道感染,肺动脉高压,和在婴儿早期心脏衰竭。左心室是由于体积过载一个大的缺陷需要临床干预措施,如手术或植入装置。经皮封堵儿童是合适的,但不切实际的婴儿由于交付系统的局限性。如微创的混合方法的室间隔缺损微创封堵治疗,由阿明和他的同事在1990年末推出 【1],已发展成为一种安全、有效的方法【2—6],此前,经食道超声(TEE)被认为是必要的指导封堵器大小选择【7,8],有时心腔内超声心动图进行设置【9]。因为经胸超声心动图(TTE)也提供了清晰的可视化婴儿使用切面心脏解剖【10—12],我们应用TTE作为指导工具的大小选择装置放置在【13]。没有什么是应用TTE引导一个VSD封堵可能知道在婴儿。本研究的目的是探讨TTE指导的可行性微创perventricular VSD封堵婴幼儿,并比较TTE与TEE引导的结果。

方法
本研究由我们大学的伦理委员会批准了根据赫尔辛基宣言的原则。书面同意他们的父母从患者获得的。

研究的病人
从2011一月到2012一月,71名(45名男性和36名女性)与膜周部参加这项研究的室间隔缺损,并打算与大小选择装置处理国产室间隔缺损封堵器闭合。患者年龄从2到12个月(中位数,7.8个月),体重4~13 kg(中位数,8公斤)。这项研究是由我们的机构审查委员会的批准,并书面告知从所有病人的家长同意书。所有患者均常规经临床检查,胸部X光检查,心电图,和TTE。手术前TTE主要用于选择患者植入一个候选人大小选择装置,并排除其他先天性病变。包涵体这项研究的标准如下:(1)膜周部室间隔缺损(2)以上的距离,从VSD边缘2毫米至如主动脉附近的心脏主要结构,三尖瓣和肺动脉瓣,无主动脉瓣返流,(3),(4)最大VSD直径≤10毫米。患者分为三组与第三组,根据用于引导装置植入方法。30例患者行之间通一月和七月的2011,而TTE的41例2011、八月之间进行一月2012。

超声心动图
所有患者均使用一个完整的经胸超声心动图检查菲利普(菲利普iE33医疗系统,多佛,马萨诸塞州)或7(GE Vingmed­生动超声成像系统,霍顿,挪威)。标准经胸超声成像彩色多普勒审讯从胸骨旁,顶端,切面是通过超声波的专家进行了仔细检查的形态学特征,室间隔缺损的大小和边缘。(图1)或者婴儿经食管探头放置在食管(TEE组),或经胸探头置于剑突(TTE组)是用来指导植入装置。TEE食管中部飞机主要用于评估室间隔缺损,三组患者和引导程序。

图1。 TTE的肋下显示室间隔缺损。B多普勒成像显示VSD的谱。

装置和植入手术
两个品牌的国产室间隔缺损封堵器进行研究:上海封堵器(上海形状记忆合金有限公司,CN,证号:20103770832)和深圳的封堵器(先健科技有限公司,CN,证号:20093770507)【14,15]。这两个品牌的遮挡物之间不存在比较大的差异,与封堵器根据外科医生的偏好选择。封堵器是由一个镍钛合金,并有两种封堵器:对称的一个不对称的装置(图2)。在舒张期测量VSD的直径,与封堵器选择基于这种测量加2毫米。的胸骨下段切口后(约2 ~ 3厘米长),和曝光的右心室,肝素(1毫克/公斤)的管理,和由钉扎上的右心室游离壁穿刺定位对超声下右心室的缺陷。一个荷包缝合放,和右心室游离壁穿刺用套管针。然后软导丝插入并通过先进的室间隔缺损进入左心室,和7fr输送鞘沿导线进入左心室下超声心动图(图3,4)。VSD封堵器被装上了输电线和引入交货鞘,再先进的鞘的尖端。封堵器的左圆盘被部署时,鞘被轻轻地拉了回来,直到尖端在左心室,然后被拉回到鞘在右心室和左盘关闭室间隔封堵器,和右盘部署。在发布之前,封堵器的磁盘和设备的潜在冲击的位置在邻近心脏的结构进行了仔细的评估,包括评估残余分流,主动脉瓣返流,和房室瓣功能。经过充分的评价,分别拧开的封堵器释放(图5,6),然后护套和输电线与缝线绑孤僻修剪。

图2。 该封堵器和输送系统。
图3。 三通四腔切面显示软盘引导线延伸通过缺陷。B输送电缆穿过室间隔缺损进入左心室,用软盘导丝撤出。
图4。 三通的四腔切面显示缺损的彩色多普勒成像。B封堵器的部署,有左、右盘放在正确的位置上。
图5。 TTE的肋下显示软盘引导线延伸通过缺陷。B输送电缆穿过室间隔缺损进入左心室,用软盘导丝撤出。
图6。 三通中食管左心室长轴切面显示缺损。B一种非对称的VSD封堵器的释放与左、右盘沿室间隔缺损正确的位置。

手术后,病人被转移和在ICU观察。排放评估植入的效果之前进行TTE检查该装置。每个病人进行了评估,在3个月后的程序。

统计分析
所有的连续变量表示为平均值的标准偏差或中位数 ± 用适当的范围。2组之间的临床参数进行比较用独立样本T试验。名义变量的比较采用Fisher精确测试2组之间。主动脉瓣返流是由卡方检验分析。

结果
围手术期的生物统计数据以及血流动力学参数列在表1。闭塞28成功30例(93.3%)在三组,并在3841例患者(92.7%)在TTE组。在三组2例转为手术关闭,一为通过TEE VSD介入入口区域,和另一个装置植入术后中度主动脉瓣反流。在TTE两例集团也转移到外科手术,一个软盘的线在失败动脉瘤的缺陷,和一个残余分流(速度大于300厘米/秒)。一个平凡,封堵器内部残余分流(速度 < 200厘米/秒,图6)通过该设备是在几乎所有的患者术后立即观察到的在每一组。

表1。 术前的生物统计数据以及病人的血流动力学参数膜周部室间隔缺损封堵术

两组均轻微并发症,包括短暂性心律失常偶尔有低血压的装置植入的过程。在一个病人三通集团似乎有短暂的通气不足需要临时撤离三通的探针。在TTE组的一个病人经历了封堵器辍学术后一天,转开放手术发现一个对位不良缺陷部面积。

在那些接受TEE引导封闭与装置的病人的比较,谁行TTE引导患者表现出类似的结果在统计学上关闭平均缺损的大小(5.7比5.6毫米),意味着设备的大小(7.5比7.5毫米),和程序尝试的成功率(92.7%对93.3%)(差异不显著)。然而,我们的TTE引导组手术时间更短(33.8 vs. 41.1分钟, P < 0.01)。

总随访1~6个月。封堵器保持稳定,无阻塞在左或右室流出道。所有的琐碎,封堵器内残余分流观察认为,除了TTE的一个病人组,仍有少量残余分流。轻度主动脉瓣返流中发现的在三组的一个病人,并在TTE组2例。有没有心脏阻滞,发生血栓栓塞,或在任一组装置的位移。

讨论
我们的研究表明,TTE可采用VSD的评估,选择病人的设备关闭,并在大小选择装置安置指导婴儿。由于在婴儿室间隔缺损的解剖结构比较清晰的界定,肋下观在指导perventricular装置安置程序实际上是有用的。

三是课程中的各种大小选择的情况下患者的最佳选择设备的位置,因为心脏结构的清晰,明显提高了装置位置的评估,接近阀的结构和余流。它据报道,安全进行经胸封堵VSD的可行性非体外循环【16—19]。TTE通常是经过筛选的候选人作为制备大小选择使用的工具设备的位置,对于分辨率和图像质量,TTE不如TEE,但在全身麻醉下TTE检查婴儿通常有批准的图像,和TTE切面易于操作和更受欢迎的外科医生,和可作为指导工具与VSD婴儿,无一例在TTE组需要经食道探头此外由于成像问题。因为在开发医疗资源相对不足、发展不平衡像中国这样的国家,我们相信,TTE引导可作为一种替代的选择在这种情况下。当装置的位置是很难的,TEE表明,我们也强调,TTE引导VSD封堵只能进行了仔细的有经验的人。

虽然VSD的形态变异是常见的,我们选择了“合适的”设备关闭TTE独自引导的膜周部室间隔缺损类型,我们知道这型VSD更容易将装置植入术。在这里,我们要强调我们的纳入标准的VSD封堵,大小约为3至8毫米的膜周部VSD封堵好可能是候选人;和至少2毫米的主动脉环被认为是安全的。在我们的经验中,的主动脉环的缺乏是一个危险因素不成功的关闭和残余漏的一个显着的预测【15],足够的主动脉环是安全和稳定的装置定位至关重要为预防主动脉瓣的冲击。当主动脉瓣返流真的发生,我们建议使用一个不对称的装置或转开放手术,如果新出现轻度以上主动脉瓣返流和残余分流存在后设备的位置,开放性手术是最好的选择和必要的。当肺动脉高压发生在一个大的室间隔缺损,室间隔可能影响对左心室,从而影响到主动脉前壁室间隔的平行线,在这种情况下,可能会混淆,对位不良的室间隔缺损。我们遇到了一个事件辍学封堵器TTE组和开放手术证实对位不良缺陷部面积。仔细的超声心动图评价需要排除VSD的对位不良【20—22]因为这种特殊类型的室间隔缺损是不适合的最小大小选择装置闭塞,必须与开放手术治疗。

与三通,TTE引导一个VSD封堵几个缺点。首先,因为外科领域在胸骨下部,它是有点不方便要在一个固定的位置保持探头的超声专家。幸运的是,通过倾斜探头,很容易清楚地表明,大多数的主要结构左、右流入/流出道。其次,污染问题必须强调的是因为肋下窗户附近外科领域,因此,我们用无菌鞘覆盖的探针,探针被放置subcostally至少5厘米的距离从手术区域。当发球是用于婴儿,我们有一些问题关于胃食管损伤和呼吸压缩【23]。利用TTE引导有时可以消除这样的并发症,这是相当令人满意的应用超声指导与TTE在婴儿甚至小于5公斤。

perventricular VSD封堵器的一些技术问题也应解决。首先,通过导丝和跨越缺陷输送鞘封堵成功的一个关键步骤是。导丝的回声反射输送鞘很容易找到。当通过输送鞘沿导丝,应谨慎审查的输送鞘管穿过尖端行使的缺陷,在这一刻对红可能出现的供货的另一端鞘,这种观察也可以帮助确定输送鞘的顶部插入左心室。外科医生和超声专家应该谨慎不损伤心脏结构,如主动脉瓣或二尖瓣手术过程中阀。第二,三通用在早期的研究中提供了大量的经验,和在研究超声探头后期有问题,我们应用TTE引导VSD在TTE组关闭。我们的研究结果表明,TTE组有降低的过程与三通组比较时间。因为TTE切面检测是可靠的VSD婴幼儿和评价,我们希望在TTE进行VSD封堵指导可以减少程序的同时提供增加患者的舒适度。

本研究通过回顾性登记固有的偏见有限公司。此外,决定哪些VSD封堵在每一种情况下会是最合适的了在超声专家,自由裁量权的外科医生,和病人的父母。这项研究是在只有一个机构进行的,研究样本不够大。更长时间的随访也需要评估的结果。

结论
我们的研究表明,超声心动图也可以被用来作为一种替代指导VSD装置植入,谨慎并有经验的人,它可能是安全的、可行的在执行TTE引导幼儿室间隔缺损修补。

 

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