一种新的胸骨旁经胸超声心动图相关窗口改良手术后有关检测动脉扩张


日期: 2013-5-30 11:02:18           点击数 :22

改良Bentall手术期间(主动脉根部置换),袖口的原生主动脉植入,与冠状动脉口,进入主动脉移植。多探测器计算机断层扫描(CT)成像可以准确地评估冠状动脉开口处吻合手术后网站。在这项研究中,我们评估的可行性,成像的冠状动脉开口处吻合部位使用经胸超声心动图(TTE)。

方法
患者(n =??14,平均年龄65?±?12?年,79%名男性)与以前 Bentall手术行TTE的研究,多排螺旋CT(64片)作为参考标准。采用常规和新颖的声 TTE Windows审问的冠状动脉口。

结果
所有冠状动脉口(N = 28??)以及可视化的MDCT。最佳的TTE声窗口的可视化的冠状动脉口是一个优位于胸骨旁短轴观与探针偏向左肩,内侧成角为右冠状动脉窦口(rcaos)和横向角的左主冠状动脉( lmaos)。在这离轴位置,10(71%)和13(93%)lmaos rcaos 可以可视化。在传统的胸骨旁的观点,只有5(36%)rcaos和没有lmaos可以可视化。TTE低估了lmaos直径(10?±?2.4?毫米 TTE和13.4?±?2.7?毫米MDCT,P = 0.007??),但类似的rcaos MDCT(9.8?±?3.1?毫米 TTE和11.1?±?3.2?毫米MDCT,P??= 0.10)。

结论
我们报告一个新的TTE声窗图像后 Bentall手术患者的冠状动脉口。虽然TTE低估左冠状动脉开口的大小,与TTE的开口扩张识别出现在大多数的患者可行。那些不能成像需要替代成像方式,如多层螺旋CT。

关键词:冠状动脉成像;动脉瘤;主动脉手术;CT;超声心动图
背景
胸主动脉瘤的发病率约为4.5/100000人,其中60%个主要影响主动脉主动脉(主动脉根部和/或上升胸主动脉【1,2]。有一个大的主动脉瘤患者面对疾病进展和增加剥离或破裂的风险【3],和早期外科干预的建议。

Bentall手术【4],再加上打开按钮技术的使用(改良Bentall手术)【5],是目前推荐的治疗需要手术干预主动脉瓣上的动脉瘤患者(保留患者的主动脉瓣无相关主动脉瓣返流)【2]。已经有一些详细的研究,在使用现代的成像技术吻合口部位的长期随访【6]。有明显的开口扩张偶尔报告【7],它的意义是不确定的。目前的多探测器计算机断层扫描(MDCT)有足够的时间和分辨率为冠状动脉造影作为一种替代的空间,特别是对于疾病的近端冠状动脉的评价【8,9]。我们曾报道其在评估冠状动脉开口处吻合口网站谁经历了改良Bentall手术发现冠状动脉口扩张术后患者是典型的潜在作用【10]。与MDCT串行监测可能不是由于辐射暴露的风险是可行的。经胸超声心动图(TTE),另一方面,是由于它的非侵入性的理想。然而,在这些患者动脉扩张超声心动图报告缺乏表明常规超声声窗可不在这个特定的人口的动脉吻合口评估是足够的。

本研究报告了一种新的TTE声窗,似乎是在评估患者谁经历了改良Bentall手术的动脉扩张传统隔声窗上,双源64层CT成像作为参考标准。

方法
病人的人口
他之前的主动脉根部置换与Bentall技术患者为期15个月?。成像的推荐都是基于病人的治疗医师在长期随访部分临床回顾和建议。从每个历史详细的背景并进一步证实了病人与病人的医疗。临床收集的信息包括指示手术合并症,病理,原来,原来运行报告,和相关的病理报告。

外科手术
原Bentall手术和随后的修改已被发表以前【4,5]。总之,本陶等人。用包/包合技术,冠状动脉开口未切除从主动脉的假体但缝合到腹主动脉侧孔。目前的方法一般采用“按钮”技术与端侧重新植入的冠状动脉开口与周围的“按钮”或主动脉组织袖直接进入主动脉移植(改良Bentall手术)。在这个系列中,所有患者行改良Bentall手术。

成像方式
标准的二维及多普勒TTE的用市售传感器和设备和经验丰富的超声检查进行(M3S探头,vivid7,GE,霍顿,挪威)。超声心动图记录和存储在一个数字数据库和分析脱机使用市售软件(GE EchoPAC 7.0.1,霍顿,挪威)。行超声心动图检查患者左侧卧与位置。 TTE用传统的和新的声学窗口询问冠状动脉开口。传统声学窗口集中在胸骨旁短轴视图而几个轴视图声窗可视化试图确定最佳的TTE。在冠状动脉开口处主动脉移植物交界处的最佳声窗使用电子卡尺测量冠状动脉开口直径。

所有的患者同时进行MDCT成像使用双源64层扫描仪(西门子医疗解决方案,福希海姆,德国)。扫描仪参数已被先前发表【8]。100?毫升的对比(欧乃派克350;公司的健康,普林斯顿,美国)其次是 81?ml生理盐水冲洗为3.5毫升/秒。?跟踪连续注入(当主动脉根部影像密度值超过100胡)是用来启动扫描后8秒的延迟 ?监测。图像在0.6?mm层厚0.3 mm ?增量重建,采用回顾性心电图门控。采用软内核卷积(b25f)。硝化甘油是不能用于研究队列消除任何潜在的混杂因素时冠状动脉直径测量。我们的病人不需要 β受体阻滞剂在扫描。

冠状血管的CT扫描进行评估脱机使用市售的直径可用的软件(syngo?循环,西门子医疗解决方案,埃朗根,德国)。进行测量,从“最佳舒张期的数据。在冠状动脉开口处主动脉移植交界处使用电子卡尺测量冠状动脉开口直径。0.6?毫米多平面重建被操纵以获得图像垂直于冠状动脉开口的显示最大开口扩张视觉评估水平对主动脉根部。使用软组织窗(600 / 200)。

伦理
该研究符合赫尔辛基宣言是由该机构批准(协和医院委员会(人类)伦理研究ch62 / 6 / 2008-059。

统计
所有的连续变量表示的意思?±?标准偏差。平均冠状开口直径从TTE与MDCT进行比较使用配对T试验。分析了使用棱镜4.03执行(GraphPad软件,Inc.)。一二尾概率值小于0.05被认为有统计学意义。

结果
临床特点及手术细节
14例患者(平均年龄65?±?12?年;11例)行TTE和MDCT 成像研究评估胸主动脉(表?1)。并发症包括高血压(N?=?12)和高脂血症(n = 8??)。五例是前吸烟者和不患有糖尿病。四例患者被发现在他们的MDCT的时间出现在心房颤动的扫描速率控制。所有以前的复合改性 Bentall手术更换主动脉瓣和主动脉根部,和按钮技术重新植入冠状动脉主动脉移植物。一个病人也有升主动脉瘤,主动脉弓扩展到半弓置换。所有患者均有严重的术前主动脉根部扩张(指的超声心动图51.6?±?4.3?毫米直径)和择期手术除了从一个病人谁提出提升需要紧急手术主动脉夹层三例自发性。需要冠状动脉移植的时候他们的根在旁路。六例患者经手术病理证实二叶主动脉瓣,并最有主动脉瓣关闭不全的证据。一个病人(6)有一个异常左回旋冠状动脉,闭塞手术后右冠状动脉起源,导致心肌梗塞。

表1。 个别患者MDCT和超声心动图特征

患者的主动脉瓣或主动脉需要重新干预的研究时间不,尽管在原始Bentall手术后严重二尖瓣反流六年的发展有一个单独的二尖瓣置换术。

冠状动脉开口处吻合口:不同的影像学特征
MDCT
之间的时间间隔中位数的手术和MDCT扫描79?月(范围:25个月–? (表121)1)。在CT扫描的平均心率的队列的65?±?每分钟9次。平均直径的主动脉远端的主动脉移植38.8?±?5.7?毫米。五例主动脉直径>40毫米远端?接枝(平均44.6?±?3.8?毫米)。平均冠状动脉开口的直径是4毫米(12.5?±??左主冠状动脉奥斯蒂亚[ lmaos ] 13.8?±?4.4?毫米比右冠状动脉开口rcaos ] [ 11.3?±?3.2?毫米)。冠状动脉口的28,只有1的人有一个直径。所有患者至少有一个冠状动脉口直径10毫米(≥?的lmaos和79% rcaos 93%)。

TTE
手术和TTE研究之间的时间间隔中位数为87个月(范围:32?–143?个月)。在常规胸骨旁的观点,只有5(36%)rcaos没有lmaos可以可视化。不同的离轴的观点然后试图以可视化的冠状动脉吻合。最佳的TTE声窗的可视化的冠状动脉口被发现是在一个优越的位置短轴切面与探头倾斜向左肩后,内侧为右冠状动脉开口(rcaos)和横向角的左主冠状动脉(lmaos。在这离轴位置,10(71%)和13(93%)lmaos rcaos可以显示(图?1)。TTE低估了lmaos直径(10毫米?±?2.4?TTE和13.4?±?2.7?毫米 MDCT,P?=?0.007),和类似的rcaos MDCT(9.8?±?3.1?毫米TTE与 11.1?±?3.2?毫米MDCT,P??= 0.10)。

图1。 经胸超声心动图成像的冠状动脉人工血管吻合口的例子(TTE)和多探测器计算机断层扫描(CT)。一个离轴的声窗,来自右冠状动脉短轴切面(RCA)在冠状动脉主动脉移植吻合口一口病人(病人1)和B,使用同一患者MDCT RCA可视化(一);C离轴的声窗,来自左主冠状动脉短轴切面(LMA)患者在冠状动脉三移植吻合口和口D多排螺旋CT,对同一患者的喉罩口图像(3)。ascao,提升胸主动脉。在冠状动脉开口处主动脉移植结MDCT和TTE成像技术测定所有血管直径。

讨论
我们以前确定的术后冠状动脉口明显扩张几乎所有患者行改良Bentall手术前几年使用双源64层CT【10]。这种动脉扩张的长期临床后果仍然未知。目前的研究表明,在常规TTE未能充分评估这些口的冠心病患者,另一种新型TTE声窗是能够可视化的冠状动脉开口,用于监测动脉扩张,从而提供了一个潜在的合适的替代非侵入性成像。

本地冠状动脉血管的正常直径可以在死后和有创血管造影的研究低估了【11—14]。这些研究通常评估的冠状动脉近段的中间部分而不是口(主动脉冠状动脉交界处),和为LMA RCA和4–7?毫米2毫米直径的5?–报告。平均9.6?±??开口直径1.8毫米(LMA)和9.4?±?2.2?毫米(RCA)的报道,在一项研究中正常使用 16层CT【12]。相反,在后Bentall本研究的平均开口直径操作患者为12.5?±?4?毫米(13.8毫米与4.4 lmaos?±??rcaos 11.3?±?3.2?毫米)使用64片 MDCT扫描仪。

地表等人。报道了一个扩张出现主动脉冠状动脉吻合网站立即病人下面复合主动脉根部和使用术中经食道超声心动图瓣膜置换 【15],提示动脉扩张可能是手术的一个直接结果。然而,它不知道如果扩张可以随着时间的增加。给出,残余主动脉'按钮'组织可能是类似的病变为外植主动脉瘤,持续的纵向评价将有助于澄清所观察到的手术后动脉扩张将随时间增加的大小。

然而,如果使用常规TTE的隔声窗,lmaos不可可视化,只有少数的rcaos被看见。尽管有显着的冠状动脉口扩张在几乎所有的患者MDCT。这可以解释在这些患者中缺乏报道应用TTE冠状动脉口扩张。这是不意外的冠状动脉开口主动脉结后手术的解剖学改变。在取出的原生冠状动脉被缝合到在一个位置,更为优越对自体血管原位修复主动脉侧孔按钮技术的结果(图?2)。因此,一个更优越的位置短轴切面是需要想象这些患者的冠状动脉口,与探针朝向左肩,内侧成角的rcaos和横向角度的lmaos 。在这种新颖的观点,我们发现rcaos比较MDCT测量直径时,该lmaos直径出现低估了对TTE的比较。在测量的差异可以通过两种成像技术的空间分辨率的部分的解释。而64层CT扫描仪有0.4?毫米的空间分辨率【16],二维超声心动图通常有1.5?毫米和变量取决于探针的频率分辨率【17]。因此,在这些动脉直径,测量结果从MDCT将比TTE更准确。虽然贫穷TTE声窗可能进一步限制准确测量,测量冠状动脉口直径对TTE在本研究还大,应该足以让任何进展的迹象长期评估。

图2。 之前和Bentall 术后近端冠状动脉段的主动脉位置。图一个显示本地冠状动脉的原生动脉瘤主动脉冠状动脉窦产生正常解剖手术前。图B表明动员自体冠状动脉和纽扣或主动脉组织正在重新植入端侧的人工主动脉移植后袖口Bentall手术。'新'冠状动脉口主动脉吻合口现在的位置上相比原来的解剖。

局限性
虽然这是一个小的队列研究,将需要验证,我们结合来自MDCT证实了我们的研究结果与TTE 图像。大多数的TTE进行进行几个月后于MDCT。未来的研究应解决的是这些患者的冠状动脉口扩张可以改变或长期成像评估进步问题。虽然冠状动脉开口的大部分可以在TTE利用所提出的新的声窗的可视化,不是所有的观察。TTE声窗口可能会在某些后开胸手术患者不论探头的位置有限公司。那些不能观察到在TTE可能需要监控自己的 MDCT冠状动脉和主动脉。我们没有一个TTE对照组。我们的目的是表明常规TTE声窗是在可视化的冠状动脉口扩张后Bentall患者容易看到MDCT不足。而我们的提出的新型TTE声窗使大部分患者冠状动脉口主动脉结可视化,它是不知道,如果测量动脉直径将明显不同于正常的冠状动脉血管直径使用 TTE测量。

结论
改良Bentall手术后仍不清楚患者动脉扩张的意义。长期随访评估使用超声心动图以及 MDCT可能有助于评估这一发现的病人的课程和管理的影响。本研究描述了一种新的经胸超声声窗口,最直观的冠状动脉患者Bentall手术证实类似扩张冠状动脉口上看到的。虽然经胸超声心动图低估左主冠状动脉开口的大小,与经胸超声心动图口扩张识别出现在许多患者可行,避免了与MDCT的辐射暴露。在这些患者的超声心动图不足声窗,MDCT图像这些患者手术后冠状动脉开口可以考虑。

 

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